汤庄桥小学学生心理状况评估调查表
尊敬的家长：
您好，为了解孩子开学后的心理健康状况以及排查可能引发孩子心理问题的因素，每学期开学初，学校将开展学生心理状况普查工作，请您认真阅读并根据实际情况填写，共同维护孩子的健康与安全，感谢您的配合！
请注意：根据您平时对孩子的观察填写即可！ （ 题目中的“近期”指近一个月。）在选项中打✔
1. 孩子所在年级、班级： [填空题] _________________________________
孩子的姓名： [填空题] _________________________________
2．近期孩子有无沉迷网络，过度依赖手机等情况？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
3. 孩子有没有对父母“盯着”自己学习而感到抗拒？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
4. 家长和孩子在家的相处状态如何？ [单选题]
○ 相处融洽 ○ 关系紧张 ○ 存在生活琐事的矛盾冲突
5. 孩子近期是否反常地出现睡眠困难（如：入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡）？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
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6. 孩子近期是否因即将开学而出现消极的情绪或头痛等躯体症状等？ [单选题]
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7．孩子近期的情绪状态？ [单选题]
○ 良好 ○ 喜怒无常 ○ 持续一段时间情绪低落 ○ 易怒
8. 您经常和孩子沟通吗？ [单选题]
○ 经常沟通 ○ 偶尔沟通 ○ 不沟通 ○ 无法沟通
9. 孩子近期是否强烈表达过不想上学并有过激的抵触行为？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
10. 孩子近期是否有反常地和家人发生冲突？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
11. 孩子近期是否变得不喜欢与人接触和交流？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
12. 孩子近期是否因为父母关系紧张而受到负面影响？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
13. 孩子近期是否经常无缘无故地哭泣？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
14. 孩子近期是否出现故意伤害自己身体的行为？ [单选题]
○ 没有 ○ 有一点，但不严重 ○ 有，比较严重
15. 孩子近期是否表达过自杀的想法、计划或和他人讨论过自杀方法？[单选题]
○ 没有 ○ 有，偶尔有一两次 ○ 有，近期经常出现
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16. 孩子近期是否无故与亲朋好友告别，如突然说“我要走了，不要想我”之类的话？ [单选题]
○ 没有 ○ 有，偶尔有一两次 ○ 有，近期经常出现
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17. 孩子近期是否说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话？ [单选题]
○ 没有 ○ 有，偶尔有一两次 ○ 有，近期经常出现
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18. 孩子近期是否表达过“我被周围人孤立和嫌弃、大多数人都在针对我”的想法？ [单选题]
○ 没有 ○ 有，偶尔有一两次 ○ 有，近期经常出现
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19. 孩子曾经是否被医院诊断患有严重心理问题或其他身体疾病？ [单选题]
○ 没有 ○ 有，请具体填写疾病类型 _________________
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20. 是否符合以下家庭情况？ [单选题]
○离异家庭（指孩子父母已离婚） ○单亲家庭（如丧偶等） ○贫困家庭 ○留守儿童家庭（指孩子的父母双方均外出务工或一方外出务工且另一方无监护能力） ○无上述情况 |
填表人：_______________ 填表日期：____________
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